Beratung Medizinrecht – Blog aus Kiel

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Bundessozialgericht, Az.: B 1 KR 14/09 R – A. ./. Techniker Krankenkasse – Dem 1939 geborenen, in Deutschland lebenden und bei der beklagten Ersatzkasse versicherten Klä­ger wurde 1982 und 1992 in einer Klinik in London jeweils eine bioprothetische Aortenklappe (Trans­plantate verstorbener Organspender) eingesetzt. Die Kosten dafür trug die Beklagte in vollem Um­fang. Im September 2005 bedurfte der Kläger erneut einer Herzklappenversorgung und beantragte die Kosten­über­nahme auch für diese risikobehaftete Operation. Die Beklagte übernahm die Kosten „anteilig im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizierende Wirkung“ beschränkt auf die Sätze in einem vergleichbaren deutschen Vertragskrankenhaus.

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BSozG, Az. B 3 KR 20/08 R, B. ./. SECURVITA BKK – Viele hörbehinderte Menschen wünschen digitale Hörgeräte, die analogen Hörgeräten überlegen, aber meistens auch teurer sind. Unter welchen Voraussetzungen und in welcher Höhe die Krankenkasse die Kosten für ein digitales Hörgerät zu tragen hat und ob sie ihre Leistungspflicht auf einen die Kosten der Versorgung unter Umständen nicht vollständig abdeckenden Festbetrag begrenzen kann, ist nunmehr höchstrichterlich abschließend geklärt. Der 3. Senat des Bundessozialgerichts hat heute entschieden, dass die Krankenkasse für die medizinisch notwendige Versorgung eines nahezu ertaubten Versicherten mit einem digitalen Hörgerät über den bereits übernommenen Teilbetrag von 987,31 Euro hinaus auch die restlichen Kosten in Höhe von 3.073 Euro zu tragen hat.

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Das BSozG hat am 02. September 2009 noch nicht abschließend entscheiden können, ob Ärzte mit der Gebietsbezeichnung „Herzchirurgie“ für dieses medizinische Fachgebiet zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden können. Der für das Vertragsarztrecht zuständige 6. Senat ist allerdings der Auffassung des LSG Nordrhein-Westfalen nicht gefolgt, wonach die betroffenen Ärzte allein wegen des Abschlusses ihrer Weiterbildung auf dem Gebiet der Herzchirurgie zugelassen werden müssen.

Zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden nur Ärzte, deren Fachgebiet Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung ist. Diese beinhaltet die ambulante ärztliche Versorgung der Versicherten. Nur wenn feststeht, dass Leistungen auf dem Gebiet der Herzchirurgie in relevantem Umfang ambulant und nicht nur im Krankenhaus erbracht werden können, kommt eine Zulassung der Herzchirurgen in Betracht.

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BSozG, Az: B 3 KR 4/08 R, Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger ist von Geburt an blind. Er ist selbstständig als Klavierstimmer tätig und von dem beigeladenen Rentenversicherungsträger zur Ausübung seiner Tätigkeit zuschussweise mit einem Kfz versorgt worden, welches zunächst von seiner Ehefrau bedient wurde und seit deren Eintritt ins Erwerbsleben von einer durch das Integrationsamt finanzierten Arbeitsassistenz gefahren wird. Von der Beklagten ist er ua mit einem Blindenführhund und einem Blindenlangstock versorgt. Ende 2003 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Versorgung mit einem bestimmten „Leitsystem für Blinde und Sehbehinderte“ (GPS-System) und wies darauf hin, dass er seine Ziele im Zusammenspiel von Hund, Stock und GPS-System einfacher und problemloser finden könne.

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BSozG, Az.:  B 1 KR 19/08 R, S.  ./.  AOK Baden-Württemberg –  Die beklagte AOK genehmigte der bei ihr versicherten Klägerin im Juli 2004 eine zahnprothetische Versorgung gemäß dem Heil- und Kostenplan eines Vertragszahn­arztes. Die Klägerin ließ sich allerdings nicht auf dieser Grundlage behandeln, sondern begab sich erst im März 2006 zur Zahn­ersatzversorgung nach Tschechien. Die Beklagte erhielt ca zwei Wochen später die – zugleich als „Kostenvoranschlag“ bezeichnete – Rechnung eines tschechischen Zahnarztes über eine Zahnersatz­versorgung mit Kosten von 1.810 Euro. Die Beklagte lehnte es ab, dafür den gesetzlich vorgesehenen Festzuschuss zu zahlen, weil es an der erforderlichen vorherigen Genehmigung eines Heil- und Kostenplans fehle. Klage und Berufung der Klägerin sind ohne Erfolg geblieben.

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BSozG, B 6 KA 14/08 R, u. a. – Das Bundessozialgericht hat am 17.06.2009 entschieden, dass alle Teilnehmer einer Aktion zum kollektiven Verzicht auf die Zulassung als Vertragsarzt bzw Vertragszahnarzt frühestens nach sechs Jahren er­neut zugelassen werden dürfen, wenn die Aufsichtsbehörde zumindest für einen Planungsbereich aufgrund der Verzichtsaktion eine Gefährdung der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten festgestellt hat. Die Wiederzulassungssperre gilt unabhängig davon, ob ein Teilnehmer an der Kollektiv­verzichtsaktion seinen Praxissitz gerade in dem Bereich hatte, für den eine solche Fest­stellung getroffen worden ist, und muss im gesamten Bundesgebiet beachtet werden.

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